EGFR 표적 항암제

비소세포폐암 선암 환자들의 25~50%에서 EGFR 돌연변이가 관찰됩니다.

EGFR 억제제인 타그리소와 렉라자가 보험이 되면서 이제는 EGFR 변이 환자의 1차 표준치료는 타그리소 또는 렉라자가 되었습니다.

비소세포폐암 선암 환자 중 30%정도의 암 조직에서는 EGFR이라는 유전자 돌연변이가 관찰됩니다. 주로 여성, 비소세포폐암의 종류 중 선암, 흡연을 많이 하지 않았는데도 폐암이 발생한 환자들의 암 조직에서 이 EGFR 유전자 돌연변이가 흔하게 나타나는 것으로 알려져 있습니다.

EGFR 유전자 돌연변이, 특히 19번 엑손 결실이나 L858R라는 돌연변이가 있는 폐암은 진료실에서 “표적 유전자가 있는 폐암”으로 설명드립니다. 이러한 표적 유전자가 있는 환자는 표적항암제인 EGFR 억제제를 사용하는 것이 가장 좋은 항암효과를 기대할 수 있습니다.

보통 비소세포폐암에서 세포독성 항암제 투여 후 암의 크기가 30% 이상 줄어드는 경우가 10명 중 3-4명 정도인데 반하여 EGFR 돌연변이 양성 폐암에서 EGFR 억제제를 투여하면 10명 중 7-8명에서 암의 크기가 감소합니다.

처음 EGFR변이 양성 폐암 진단하게 되면 2023년까지는 1, 2세대 EGFR 억제제인 이레사, 타쎄바, 지오트립, 비짐프로가 보험적용이 되었기 때문에 이 약들을 고려했었지만, 2024년 1월 이후 3세대 EGFR억제제인 타그리소와 렉라자가 보험이 되면서 이제는 EGFR 변이(19번 엑손 결실 또는 L858R) 환자의 1차 표준치료는 타그리소 또는 렉라자가 되었습니다 (2024년 1월1일 기준). 그리고 또한 2024년 3월 타그리소*백금계 항암제 병용요법(알림타 또는 카보플라틴)이 치료로 승인 되었습니다.

1차 치료제로 타그리소 또는 렉라자를 사용하게 되면 급여 적용된 기준으로 한달 본인부담금은 25-30만원 정도 입니다. 표적항암제는 모두 먹는 알약의 형태로 매일 일정한 시간에 하루 한 번 복용합니다. 타그리소, 렉라자, 이레사, 비짐프로는 식사와 무관하게 복용 가능하며 타세바와 지오트립은 공복에 복용해야 합니다.

타그리소*백금계 항암제 병용요법(알림타 또는 카보플라틴) 아직 급여가 되지 않고 타그리소만 먹으면 되는 줄 알았던 환자분들이 3주에 한번 주사 항암제를 맞을지를 고민해야 하는 불편함까지 있어 아직까지 국내에서 많은 환자분들이 치료받고 계시지는 않는 실정입니다.

다만, 타그리소*백금계 항암제 병용요법(알림타/카보플라틴)은 뇌 전이가 있는 환자들에서 30개월 정도 뇌 전이의 진행을 억제하는 것으로 확인되어 진단 당시 뇌전이가 있고 비급여에 대한 부담이 적은 환자분들을 한번 쯤은 고려해볼 수 있는 치료 옵션입니다.

EGFR 유전자의 돌연변이가 있으면 타그리소 또는 렉라자가 매우 효과적이지만, 평균적으로 19-20개월이 지나면 약에 대한 내성이 생겨 더 이상 약이 효과가 없어지는 시기가 올 수 있습니다.

이러한 경우 현재의 표준치료는 백금계 항암제이지만, 약제 내성을 극복하기 위한 연구를 통하여 이미 4세대 EGFR 억제제를 비롯하여 MET, HER2 억제제, 항체약물접합체와 같은 신약이 개발되고 있고, 국내에는 많은 종양내과에서 이러한 신약 임상연구에 참여할 수 있는 기회가 열려 있습니다.

단, 타그리소 또는 렉라자에 내성을 얻은 이후 치료를 결정하기 위해서는 종양이 어떤 내성 기전을 보이는지에 대한 검사가 필수적입니다. 따라서 종양조직 또는 경우에 따라 조직검사가 힘든 경우에는 혈액으로 유전자 분석(NGS)을 시행하게 됩니다.

• ▶ 오시머티닙(타그리소)와 레이저티닙(렉라자) 비교

환자분들 입장에서 이 두 가지 항암제 중 어느 한가지를 결정하는 것이 정말 쉽지는 않으실 거란 생각이 듭니다. 효과 면에서는 결론을 먼저 말씀드리면 큰 차이가 없는 약입니다.

타그리소는 아스트라 제네카에서 만든 3세대 EGFR 표적항암제이고 렉라자는 우리나라 유한양행에서 만든 3세대 EGFR 표적항암제라는 차이점이 있습니다. 종양이 얼마나 반응할지, 반응 유지기간은 얼마나 되는지, 특히 뇌전이에 대한 반응율은 얼마나 되는지를 위표로 정리하였습니다.

95%신뢰구간이라는 단어를 통계학적으로 모두 이해하지 않더라도 이 두가지 약의 반응율과 반응유지기간은 거의 같습니다. 숫자 1-2%, 1-2개월 차이로 어느 약이 좋다 못하다는 이야기할 수 없는 수준의 값이란 말이죠.

환자분들이 가장 힘들어하시는 세가지 부작용인 여드름 발진, 손발 부작용, 설사, 그리고 그 외 부작용에 대해 비교해보겠습니다.

연구 결과를 나열해 보았을 때는 타그리소가 부작용 면에서 조금 더 힘든 약처럼 보이지만, 진료실에서 많은 환자분들에게 약을 처방해보면 두 약제의 여드름 발진, 손발 부작용, 설사 발생율은 피부에 와닿는 차이는 크게 없습니다.

하지만, 손발 저림이라는 부작용은 렉라자에서 타그리소와 비교하여 특이하게 더 발생하는 것으로 보이고, 실제 임상연구 데이터에서도 그렇게 보입니다. 단, 렉라자 사용 중 손발 저림이 생겨서 항암제의 용량을 줄였을 때 증상이 잘 조절되는 것으로 알려져 있습니다.

표적 항암제는 항암 효과를 나타내는 원리가 항암 화학 약물과 다르므로 부작용도 다른 양상을 보입니다. 항암 화학 약물에서 공통으로 발생하는 탈모, 구역, 구토, 골수억제로 인한 백혈구 감소, 빈혈, 혈소판 감소 등은 별로 나타나지 않습니다.

EGFR 억제제의 주요 부작용은 피부와 점막에서 나타납니다. 피부 건조, 각질 증가, 가려움, 발진, 화농성 여드름, 구강 건조 및 손발톱 주위가 터지고 진물이 나는 손톱 주위 염증이 흔합니다. 피부 부작용을 최소화하기 위해 보습제를 사용하고 가급적 햇빛을 피하며 자외선 차단제 사용을 권합니다. 피부 부작용 정도에 따라 항히스타민제, 경구 스테로이드, 경구 항염증제, 바르는 스테로이드나 항염증제 등이 도움될 수 있습니다.

설사도 흔히 발생하는 부작용이며 심할 경우 로페라마이드와 같은 지사제를 복용하여 치료합니다. 다만 설사가 심하고 잘 먹지 못하여 입 마름, 어지러움 등 탈수 증상이 심하게 동반되는 경우에는 수액 치료가 필요할 수 있으므로 의료진과 상의해야 합니다.

드물지만 심각한 부작용으로는 약물 유발 폐렴이 있습니다. 평소와 다르게 숨이 많이 차고 마른 기침이 나오는 경우에는 약물 유발 폐렴을 의심할 수 있으므로 의료진에게 반드시 알려야 합니다. 부작용이 심한 경우 약제를 일시적으로 중단하거나 줄일 수 있습니다. 약제의 감량은 환자 스스로 판단할 부분은 아니므로 담당 의료진과 상의하여 결정해야 합니다. 다만 집에서 지내는 동안 부작용이 지나치게 심하다고 느껴지는데 불가피하게 당일에 병원 방문이 어려운 경우에는 진료 시까지 며칠 동안 일시적으로 약물 복용을 중단해 볼 수 있습니다.

• ▶ EGFR 표적항암제 치료방법별 부작용 비교

위에서 말한바와 같이 EGFR변이 양성 비소세포폐암을 진단받았을 때 우리나라에서 선택 가능한 치료 옵션은 1)타그리소 단독(급여), 2)렉라자 단독 (급여), 3) 타그리소+백금계 항암제 병용요법(알림타/카보플라틴(비급여) 3가지가 있으며 머지 않아 4)렉라자+리브리반트 병용요법(비급여 예상)라는 치료옵션으로 추가될 것으로 예상됩니다.

치료 방법별 부작용에 대해서 중대한 부작용 비율과 주요 부작용 증상으로 구분하여 알아보겠습니다. 먼저 중대한 부작용 비율부터 알아보겠습니다.

1) 중대한 부작용 비율

2)치료방법별 주요 부작용 증상

렉라자는 경미한 손발저림까지 포함하여 40%정도의 손발저림이 있긴 하지만 좋은 치료제로 부작용이 심한 경우에는 항암제 용량을 줄여서 사용하게 됩니다. 실제로 진료실의 경험으로는 타그리소 단독치료가 부작용에 있어 좀 편한 치료로 생각되지만, 사람마다 경험하는 부작용이 다양하고 치료 선택에 있어서는 항암제의 부작용만으로 결정할 수는 없습니다.

타그리소와 항암제를 병용하는 치료에서는 아무래도 주사 항암제를 같이 쓰기 때문에 주사 항암제로 인한 빈혈 등의 부작용이 좀 있습니다. 렉라자와 리브리반트 병용 요법은 리브리반트가 주사를 맞은지 1달 이내 과민반응이 생기고, 피부 발진, 손발톱변화와 같은 부작용이 나타날 수 있습니다. 또한 폐동맥 혈전이 조금 더 생기는 것으로 보고되어 있어 항응고치료를 예방적으로 할 것을 추천하고 있습니다.

아무래도 효과를 증진시키기 위해 전략적으로 병용하는 치료제이기 때문에 진료실에서 환자분과 함께 부작용에 대한 고민도 더욱 깊어지는 것 같습니다.